医師用検査キットご注文フォーム 注文を処理するには、すべての医師情報が必要です。 1回のご注文につき5キットまで。キットを注文するには、RealTimeに施術者として登録する必要があります。 ドロップシッピングの場合は、患者様の情報をお知らせください。 1回のご注文につき1キットまで。 「*」は必須フィールドを示します Practice Name* Physician's Name* NPI Email* Phone*Select test* Mycotoxin Panel Mycotoxin Panel follow-up Environmental Mold and Mycotoxin Assessment Environmental Mycotoxin Panel Fungal Count Dx Glyphosate Exposure Analysis Urinary Tract Infection Organic Acids Profile (OAP) Environmental Pollutants Profile (EPP) OAP+EPP Combo RTL Tox Complete RTL Tox Complete Plus Quantity*12345101520Mycotoxin panelQuantity*12345101520Mycotoxin panel follow-upQuantity*12345101520Environmental Mold and Mycotoxin AssessmentQuantity*12345101520Environmental Mycotoxin PanelQuantity*12345101520Fungal Count DxQuantity*12345101520Glyphosate Exposure AnalysisQuantity*12345101520Urinary Tract InfectionQuantity*12345101520Organic Acids Profile-OAPQuantity*12345101520Environmental Pollutants Profile-EPPQuantity*12345101520OAP+EPP ComboQuantity*12345101520RTL Tox CompleteQuantity*12345101520RTL Tox Complete PlusDrop-Ship to patient?* Yes No Is the patient billing the insurance?* Yes No Diagnosis Code* Patient Name* 名 姓 Address*Patient’s address if requesting drop-ship 住所 (丁目、番地、号) 住所2 区市町村 州 / 都道府県 郵便番号 アイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカ合衆国アメリカ領ヴァージン諸島アラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメリアアンギラアンゴラアンチグアバーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイランインドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエスワティニエチオピアエリトリアエルサルバドルオマーンオランダオーストラリアオーストリアオーランド諸島カザフスタンカタールカナダカメルーンカンボジアカーボヴェルデガイアナガボンガンビアガーナガーンジーキプロスキュラソー島キューバキリバスキルギスタンギニアギニアビサウギリシャクウェートクック諸島クリスマス島クロアチアグアテマラグアドループグアムグリーンランドグレナダケイマン諸島ケニアココス諸島コスタリカコモロコロンビアコンゴコンゴ民主共和国コートジボワールサウジアラビアサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島サモアサントメ・プリンシペサンピエール島・ミクロン島サンマリノサン・バルテルミーザンビアシエラレオネシリアアラブ共和国シンガポールジブチジブラルタルジャマイカジャージー島ジョージアジンバブエスイススウェーデンスバールバル諸島とヤンマイエン島スペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスーダンセイシェルセネガルセルビアセントクリストファー・ネイビスセントビンセントおよびグレナディーン諸島セントヘレナ・アセンションおよびトリスタンダクーニャセントルシアセント・マーチンセント・マーチンソマリアソロモン諸島タイタジキスタンタンザニア（共和国）タークス・カイコス諸島チェコチャドチュニジアチリツバルデンマークトケラウ諸島トリニダード・トバゴトルクメニスタントルコトンガトーゴドイツドミニカドミニカ共和国ナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノルウェーノーフォーク島ハイチハンガリーハード島とマクドナルド諸島バヌアツバハマバミューダバルバドスバングラデシュバーレーンパキスタンパナマパプアニューギニアパラオパラグアイパレスチナ自治政府ピトケアン諸島フィジーフィリピンフィンランドフェロー諸島フォークランド諸島フランスフランス南部領土フランス領ギアナフランス領ポリネシアブラジルブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラーム国ブルンジブータンブーベ島プエルトリコベトナムベナンベネズエラベラルーシベリーズベルギーペルーホンジュラスボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、シント・ユースタティウスおよびサバボリビアポルトガルポーランドマカオマダガスカルマヨットマラウイマリマルタマルティニークマレーシアマン島マーシャル諸島ミクロネシアミャンマーメキシコモザンビークモナコモルディブモルドバモロッコモンゴルモンテネグロモントセラートモーリシャスモーリタニアヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリヒテンシュタインリビアリベリアルクセンブルクルワンダルーマニアレソトレバノンレユニオンロシア連邦中国中央アフリカ共和国北マケドニア北マリアナ諸島連邦南アフリカ南スーダン南極大陸台湾合衆国領有小離島大韓民国日本朝鮮民主主義人民共和国東ティモール米サモア聖座西サハラ赤道ギニア共和国香港 国 Address*Practice or physician’s address 住所 (丁目、番地、号) 住所2 区市町村 州 / 都道府県 郵便番号 アイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカ合衆国アメリカ領ヴァージン諸島アラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメリアアンギラアンゴラアンチグアバーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイランインドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエスワティニエチオピアエリトリアエルサルバドルオマーンオランダオーストラリアオーストリアオーランド諸島カザフスタンカタールカナダカメルーンカンボジアカーボヴェルデガイアナガボンガンビアガーナガーンジーキプロスキュラソー島キューバキリバスキルギスタンギニアギニアビサウギリシャクウェートクック諸島クリスマス島クロアチアグアテマラグアドループグアムグリーンランドグレナダケイマン諸島ケニアココス諸島コスタリカコモロコロンビアコンゴコンゴ民主共和国コートジボワールサウジアラビアサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島サモアサントメ・プリンシペサンピエール島・ミクロン島サンマリノサン・バルテルミーザンビアシエラレオネシリアアラブ共和国シンガポールジブチジブラルタルジャマイカジャージー島ジョージアジンバブエスイススウェーデンスバールバル諸島とヤンマイエン島スペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスーダンセイシェルセネガルセルビアセントクリストファー・ネイビスセントビンセントおよびグレナディーン諸島セントヘレナ・アセンションおよびトリスタンダクーニャセントルシアセント・マーチンセント・マーチンソマリアソロモン諸島タイタジキスタンタンザニア（共和国）タークス・カイコス諸島チェコチャドチュニジアチリツバルデンマークトケラウ諸島トリニダード・トバゴトルクメニスタントルコトンガトーゴドイツドミニカドミニカ共和国ナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノルウェーノーフォーク島ハイチハンガリーハード島とマクドナルド諸島バヌアツバハマバミューダバルバドスバングラデシュバーレーンパキスタンパナマパプアニューギニアパラオパラグアイパレスチナ自治政府ピトケアン諸島フィジーフィリピンフィンランドフェロー諸島フォークランド諸島フランスフランス南部領土フランス領ギアナフランス領ポリネシアブラジルブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラーム国ブルンジブータンブーベ島プエルトリコベトナムベナンベネズエラベラルーシベリーズベルギーペルーホンジュラスボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、シント・ユースタティウスおよびサバボリビアポルトガルポーランドマカオマダガスカルマヨットマラウイマリマルタマルティニークマレーシアマン島マーシャル諸島ミクロネシアミャンマーメキシコモザンビークモナコモルディブモルドバモロッコモンゴルモンテネグロモントセラートモーリシャスモーリタニアヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリヒテンシュタインリビアリベリアルクセンブルクルワンダルーマニアレソトレバノンレユニオンロシア連邦中国中央アフリカ共和国北マケドニア北マリアナ諸島連邦南アフリカ南スーダン南極大陸台湾合衆国領有小離島大韓民国日本朝鮮民主主義人民共和国東ティモール米サモア聖座西サハラ赤道ギニア共和国香港 国
